フィリピン入国時に提出する、健康状態調査書の記入例をご紹介します。
※書式は予告なく変更になる場合があります。
１．名前(名字・名前の順に記載)
２．性別
（男：MALE=M女：FEMALE=F）
３．年齢
４．国籍
５．搭乗機便名
６．生年月日
（月・日・西暦の順に記載）
７．住所
（フィリピンに居住している人のみ記載）
８．旅行者記載欄
９．滞在するホテルの名前
1０．滞在するホテルの住所
（市の名前を記載）
１１．連絡のつく電話番号
１２．メールアドレス
１３．２週間以内に訪問した国名を記載
１４．健康質問
（当てはまる所にマークする）
１５．特記質問
１６．署名（パスポートと同じ署名）
■の症状の意味
Fever：熱がある,
Body Weakness：体に病理的な症状がある
Cough：咳が出る
Headache：頭痛がある
Difficulty of Breathing：呼吸困難
Sore Throat：喉の痛みがある
Severe Diarrhea：下痢をしている
■の質問の意味
・あなたは、何らかの医療従事者、病院、診療所や老人ホームにいましたか？
・あなたは、何らかの動物園、養鶏場、動物市場や食肉処理場にいましたか？
・あなたは4時間6時間前に抗発熱薬を服用しましたか？
